問　診　表 

氏名_______________

わかるところだけ、いくつでも〇印を、または、お考えをご記入ください。１　お口の状態について

	1.	痛い事があった	…	イ. 歯 ロ. 歯肉 　 ハ. 顎　 ニ. 舌　 ホ. 頬　 ヘ. 無い
	2.	歯肉から血が出た	…	イ. ハミガキの時 ロ. 自然に　 ハ. 無い
	3.	顎関節に異常があった	…	イ. 痛い　 ロ. 音がする　 ハ. 口が開かない　 ニ. 無い
	4.	噛み合わせが気になる	…	イ. ハイ ロ.イイエ
	5.	歯の色が気になる	…	イ. ハイ ロ.イイエ
	6.	口臭がする	…	イ. 自分で思う ロ. 他人から言われる　 ハ. 判らない　 ニ. 無い
	7.	最近腫れて来た	…	イ. 頬 ロ. 舌　 ハ. 肉　 ニ. その他　 ホ. 判らない　 ヘ. 無い
	8.	今、入れ歯をしている	…	イ. ハイ ロ.イイエ
	9.	その他に気になること	…	___________________________________

2　身体の状態やご家族について

	1.	次の病気にかかった	…	イ. 心臓 ロ. 血液 ハ. 糖尿病 ニ. 高血圧 ホ. 低血圧 ヘ. 性病 ト. 肝臓（A型・B型・C型・他 チ. 腎臓 リ. 結核 ヌ. 喘息 ル. エイズ ヲ. 甲状腺 ワ. がん その他______________　　　　無い
	2.	アレルギーである	…	イ.ハイ （薬・食べ物・金属・麻酔・他________ ） ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	3.	薬を飲んでいる	…	イ. ハイ（_____年から 病名___________） ロ. イイエ
	4.	妊娠している	…	イ. ハイ（_____ヶ月） ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	5.	首や肩がよくコル	…	イ. ハイ ロ.イイエ
	6.	腰が悪い	…	イ. ハイ ロ.イイエ
	7.	病気ではないと診断されるが、 時々、体調不良だ	…	イ. ハイ ロ.イイエ ハ. ワカラナイ
	8.	両親は虫歯が多かった	…	イ. ハイ ロ.イイエ ハ. ワカラナイ
	9.	両親は歯周病だった	…	イ. ハイ ロ.イイエ ハ. ワカラナイ
	10.	両親は義歯だった。	…	イ. ハイ ロ.イイエ ハ. ワカラナイ
	11.	親戚で癌になった者が？	…	イ. いる ロ. いない ハ. 知らない
		その他に気になること	…	______________________________

	1.	規則正しい生活や、運動をしている	…	イ. ハイ ロ.イイエ
	2.	タバコを吸う	…	イ. 一日に0～9本 ロ. 10本以上 ハ. 吸わない
	3.	過去の喫煙習慣	…	一日に___本位で、____年間位
	4.	酒を飲む	…	イ. 一日量 ___ 位、___ 日位／1週間 ロ. イイエ
	5.	食べ物に好き嫌いがある	…	イ. ハイ ロ.　イイエ
	6.	甘いもの（飲み物も）が好き	…	イ. ハイ ロ. イイエ ハ. あまりとらない
	7.	甘いものをとる時は？	…	イ.食事かデザート時 ロ.10時 ハ.3時 ニ.寝る前 ホ.寝ながら ヘ.時間は決めていない ト.欲しくなるとすぐ チ.いつもアメを口に入れている リ.ダラダラとらない
	8.	栄養に気をつけている	…	イ. ハイ ロ. イイエ　 ハ.ワカラナイ
	9.	食事は、多く、噛むようにしている	…	イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	10.	健康な生活習慣が、 病気を予防すると思う	…	イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	11.	良く噛むと、 癌の予防にとても役立つと思う	…	イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	12.	歯磨きについて	…	イ. 一日__ 回位（朝・昼・夜・寝る前・食後） ロ. 決まっていない
	13.	歯磨剤について	…	イ. 使う （歯ブラシにのせる使用量┠┼┼┼┼╂┼┼┼┼┨） ロ. 使わない
	14.	補助具について	…	イ. 有 （フロス・歯間ブラシ・リンス剤・他 ____） ロ. 無
	15.	嗜好品について	…	イ. 有 （ アメ・チョコ・ガム・菓子・お茶類・ジュース類ドリンク類・酸っぱい物・他__________） ロ. コーヒー・紅茶 （砂糖 : 多・少・無） ハ. 無
		楽器を演奏 その他	…	_________________________

　

 4　歯の治療について

	1.	人間の歯は、予防医療（ケア）を定期的にうけ健康を維持増進すれば、 ふつうは一生 残せると知っている
		イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	2.	歯周病（シソーノーロー）は年のせいや老化ではなく、自覚症状が殆ど無い病気だから、ふつうは、治療を受ければ健康になれると知っている
		イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	3.	歯周病は、歯槽骨が無くなる身体の病気であり、細菌や毒素が血管を通して全身に広がり、心臓、脳、子宮、関節などの重大な病気を引き起こすと知っている
		イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	4.	歯はくりかえし削れば削るほど、弱くなると知っている
		イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	5.	くりかえしを防ぐには、ベストな治療が役立つと知っている
		イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	6.	虫歯は間に合えば、全く削らずに治せる（ムシバの再石灰化という治療　）と知っている
		イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	7.	歯の神経（歯髄）を抜く（抜髄する）と、とても弱くなり、歯を一生残せない危険があると知っている
		イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	8.	予防医療（ケア）を定期的に受けていると、ふつうは虫歯がほとんどできないと知っている
		イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	9.	歯を残すと認知症、転倒、要介護状態の予防になると知っている
		イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	10.	予防医療（ケア）をふくむ歯科医療が、一生の間、重大な病気を予防できれば、経済的にも大きな損失を減らせると知っている
		イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
	11.	歯の治療や予防医療（ケア）が、一生心身の健康に、大きく影響を与えると知っている
		イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
		その他に気になること　　　　　　　　…____________________________

5　歯科医院について

1.	歯科医院についてどう思いますか？
		イ. 怖い　　 ロ. 不安 ハ. 嫌い ニ. 楽しい ホ. 好き ヘ. 他 _______________
2.	怖いとか、不安や、嫌いになる点はどこですか？
		イ.入口 ロ.受付 ハ.待合室 ニ.診療室内 ホ.治療椅子 ヘ.におい ト.受付の者 チ.補助者 リ.予防担当の歯科衛生士 ヌ.歯科医師 ル.乱雑 ヲ.不潔（室内・器具・人間・治療） ワ.エアー・タービンのキーンという音 カ.治療（雑・乱暴・痛い・簡単すぎ・長持ちしない・時間がかかる・期間が長い） ヨ.設備が悪い タ.選択の余地がない レ.コミュニケーションが足りない ソ.説明が不十分（通院予定・成功の確率・リスク・将来の見とおし・受診者の権利） ツ.削る ネ.抜歯 ナ.神経を抜く ラ.注射 ム.手術 ウ.待たされる イ.無い ノ.治療のくりかえし オ.他____________
3.	歯科医院は一生に亘る心身の健康に役立つ、大切な役割を持っていると知っている
		イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ
4.	あなたの理想の歯科医院は？
		イ.清潔第一 ロ.明るい ハ.予約時刻を守る ニ.希望を与えてくれる ホ.会話が弾む ヘ.皆で病人の味方になってくれる ト.隅々まで細かい配慮がしてある チ.エアー・タービンは使わない リ.楽しい ヌ.笑いがあふれている ル.ゆとりがある ヲ. 設備が優れている ワ.優秀でやさしい歯科衛生士がいる カ.優秀な技工士が歯を作る ヨ.応急処置はできるだけすぐにしてくれる タ.計画的診療 ナ.無い　 その他______________
5.	あなたの求めている歯科医師は？
		イ.診断力がある ロ.技術が良い ハ.説明が判りやすい ニ.本当に治してくれる ホ.何度でも話を聞いてくれる ヘ.充分に相談をしたり選択する時間の後で治療を始める ト.できるだけ歯を削らない チ.できるだけ神経を抜かない リ.できるだけ歯を抜かない ヌ.不安や心配事に対して、削る・抜くなどの治療なしに相談だけでも乗ってくれる ル.医院内の管理能力が高い ヲ.一生付き合える ワ.　いつも進歩を心がけている カ. タバコは吸わない ヨ.雑談できるゆとりもある タ.安心できる レ.　信頼できる ソ.　黙々と歯を削れば良い ツ.　黙って必要な物を口に入れてくれれば良い ネ.誰でも良い
		その他のご意見　…________________________________