申し込み表
2019年3月15日
申込書
年 月 日
No.
(フリガナ___________________)
氏名___________
男・女
____才
職業__________
〒______-_______
住所____________________________
電話：自宅___________________
携帯PHS_____________________
勤務先______________________
E-mail 又は Fax___________________________
平日9:30am～5:00pmのご希望連絡先 ： 自宅・勤務先・携帯・E-mail・Fax
１．歯科人間ドック スタンダード・コース 45分 19,800円
２．歯科人間ドック プレミアム・コース （セレクトから追加もできます） 90分 63,000円
３．歯科人間ドック セレクト・コース
| 歯周病 ポケット 検査 | 15分 | 3,150円 | |
| 虫歯菌 ミュータンス菌 検査 | 15分 | 3,150円 | |
| 虫歯菌 ラクトバチラス菌 検査 | 15分 | 3,150円 | |
| 顕微鏡検査 | 15分 | 3,150円 | |
| 唾液の予防力 分泌量 （ ドライマウス ） 検査 1 | 5分 | 3,150円 | |
| 唾液の予防力 （ 緩衝能 ： むし歯を防ぐ力 ） 検査 | 15分 | 3,150円 | |
| 唾液の予防力 （ 潜血反応 ： 目に見えない出血 ） 検査 | 15分 | 3,150円 | |
| 口臭測定 | 15分 | 3,150円 | |
| お口の写真撮影 （ 記録のみ ） | 15分 | 5,250円 | |
| お口の写真撮影 （ プリントもしてお渡しする ） | 未定 | ||
| 虫歯を削らずに調べるレーザー検査 ダイアグノデント KaVo DIAGNOdent |
5分 | 3,150円 | |
| 詳しい健康相談 （お口の診察と相談 又は 相談の延長 歯科衛生士担当） |
0分 | 8,400円 | |
| 詳しい健康相談 （ セカンドオピニオン 歯科医師担当 ） |
30分 | 21,000円 | |
| 噛み合わせ 検査 （ 型を取ります ） 1回目 2回目 |
15分 | 5,250円 | |
| 歯磨き指導 | 15分 | 3,150円 | |
| 染め出しと歯磨き指導 （ 簡単なクリーニング付き ） | 30分 | 8,400円 | |
| 口腔癌検診 | 15分 | 3,150円 | |
| インプラント相談 | 30分 | 無料 |
合 計 （ご記入下さい）
円________________
他にご希望やご質問があれば、なんでもご記入ください。
国際ビル歯科
唾液検査、口臭検査を受ける前のご注意
1. 唾液、虫歯菌の検査、および口臭検査
基本的に口の中に影響が出ることは避けなければ、正確に検査できません。
飲物・食事・ハミガキ・水やリンス剤のうがい・喫煙について、
午前中の検査なら、朝起床時からお避けください。
午後の検査なら、お昼の飲食と、朝起床時からのハミガキ・水やリンス剤のうがい・
喫煙はお避けください。
もし、健康上さしつかえないならば、朝の飲食も控えられた方が正確です。
飲物・食事について、避けることができない特別な理由がある場合は、
無理をすることなく、必ずご相談ください。
風邪をひいているときは避けたほうが良いでしょう。（健康な状態で受けてください）
前日の夜、および当日の朝は、薬の服用を避けてください。
とくに抗生物質や痛み止めなどはいけません。
重要な薬については、内服を中止できないものがあります。必ずご相談ください。
運動直後はできません。
当日走ってきた時などは落ち着くまで、15分から30分間くらい空けなくては
いけないことがあります。
ゆっくりと、いらして下さい。
2. 口臭検査
当日は、特に次のようなものはお避けください。さもないと不正確になります。
アルコール系の物
酒類、リンス剤、うがい薬、水ハミガキ、練歯磨など
強い香辛料や野菜
ニンニク、玉ねぎ、長ねぎなど
宛先はこちら…
100-0005
千代田区丸ノ内3-1-1 国際ビル地下1階
国際ビル歯科 宛
