申込書

年　　月　　日

No.

(フリガナ___________________)

氏名___________

男・女

____才

職業__________

〒______-_______

住所____________________________

電話：自宅___________________

携帯PHS_____________________

勤務先______________________

E-mail 又は Fax___________________________

平日9:30am～5:00pmのご希望連絡先　： 自宅・勤務先・携帯・E-mail・Fax

１．歯科人間ドック スタンダード・コース 45分 19,800円

２．歯科人間ドック プレミアム・コース （セレクトから追加もできます） 90分 63,000円

３．歯科人間ドック セレクト・コース

	歯周病　ポケット　検査	15分	3,150円
	虫歯菌　ミュータンス菌　検査	15分	3,150円
	虫歯菌　ラクトバチラス菌　検査	15分	3,150円
	顕微鏡検査	15分	3,150円
	唾液の予防力　　分泌量　（　ドライマウス　）　検査 1	5分	3,150円
	唾液の予防力　（　緩衝能　：　むし歯を防ぐ力　）　検査	15分	3,150円
	唾液の予防力　（　潜血反応　：　目に見えない出血　）　検査	15分	3,150円
	口臭測定	15分	3,150円
	お口の写真撮影　（　記録のみ　）	15分	5,250円
	お口の写真撮影　（　プリントもしてお渡しする　）		未定
	虫歯を削らずに調べるレーザー検査 ダイアグノデント KaVo DIAGNOdent	5分	3,150円
	詳しい健康相談 （お口の診察と相談　又は　相談の延長　歯科衛生士担当）	0分	8,400円
	詳しい健康相談 （　セカンドオピニオン　歯科医師担当　）	30分	21,000円
	噛み合わせ　検査　（　型を取ります　） 1回目　2回目	15分	5,250円
	歯磨き指導	15分	3,150円
	染め出しと歯磨き指導　（　簡単なクリーニング付き　）	30分	8,400円
	口腔癌検診	15分	3,150円
	インプラント相談	30分	無料

合　計 （ご記入下さい）

円________________

他にご希望やご質問があれば、なんでもご記入ください。

 

国際ビル歯科

 

唾液検査、口臭検査を受ける前のご注意

1. 唾液、虫歯菌の検査、および口臭検査

基本的に口の中に影響が出ることは避けなければ、正確に検査できません。

飲物・食事・ハミガキ・水やリンス剤のうがい・喫煙について、

午前中の検査なら、朝起床時からお避けください。
午後の検査なら、お昼の飲食と、朝起床時からのハミガキ・水やリンス剤のうがい・
喫煙はお避けください。

もし、健康上さしつかえないならば、朝の飲食も控えられた方が正確です。

飲物・食事について、避けることができない特別な理由がある場合は、
無理をすることなく、必ずご相談ください。

風邪をひいているときは避けたほうが良いでしょう。（健康な状態で受けてください）

前日の夜、および当日の朝は、薬の服用を避けてください。
とくに抗生物質や痛み止めなどはいけません。
重要な薬については、内服を中止できないものがあります。必ずご相談ください。

運動直後はできません。
当日走ってきた時などは落ち着くまで、15分から30分間くらい空けなくては
いけないことがあります。
ゆっくりと、いらして下さい。

2. 口臭検査

当日は、特に次のようなものはお避けください。さもないと不正確になります。

アルコール系の物
酒類、リンス剤、うがい薬、水ハミガキ、練歯磨など

強い香辛料や野菜
ニンニク、玉ねぎ、長ねぎなど
宛先はこちら…

100-0005
千代田区丸ノ内3-1-1　国際ビル地下1階
国際ビル歯科　宛